MOVIMENTO POLITICO NON VIOLENTO
PER L' AUTODETERMINAZIONE
- VENETO LIBERO SOVRANO INDIPENDENTE -
MODULO INVIO PASSAPORTO
Cognome
*
Nome
*
Paternità (Nome)
*
Maternità (Cognome e Nome)
*
Data di nascita del richiedente
*
Sesso
Maschio
Femmina
Luogo di nascita del richiedente
*
Professione
*
Residente in via
*
Comune di
*
Provincia
Agrigento
Alessandria
Ancona
Aosta
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Barletta-Andria-Trani
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano
Brescia
Brindisi
Cagliari
Caltanissetta
Campobasso
Carbonia-Iglesias
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Fermo
Ferrara
Firenze
Foggia
Forlì-Cesena
Frosinone
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
La Spezia
L'Aquila
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa-Carrara
Matera
Messina
Milano
Modena
Monza e della Brianza
Napoli
Novara
Nuoro
Olbia-Tempio
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro e Urbino
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio Calabria
Reggio Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Medio Campidano
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
Taranto
Teramo
Terni
Torino
Ogliastra
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Varese
Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
*
CAP
*
E-mail
*
Fax
Telefono fisso
Telefono cellulare
Sito web
www.statoveneto.com
E-Mail
statoveneto@hotmail.it
C.F.
93192450232
Data di fondazione del movimento: 04/06/2007
Ultimo aggiornamento: 31/05/2010